portret

Верхний пост

Правила журнала
Как легко убедиться посмотрев мои старые записи, я обычно с удовольствием спорю с разными странными личностями приходящими ко мне в журнал. Однако на время эпидемии коронавируса в журнале вводится особый режим: Я хочу чтобы комментарии в журнале были представляющими интерес для читателей, а не просто местом для срача. Поэтому в редких случаях делаю предупредительный выстрел, но вообще за идиотские комментарии, хамство, и флуд отправляю в бан мгновенно.

Содержательные комментарии не по прямой теме поста вполне приветствуются.

Обо мне
Сейчас я довольно много пишу о коронавирусе, но я в нем не специалист. Читайте на свой страх и риск. По своей работе я вот уже больше 20 лет работаю с ВИЧ. Сначала занимался молекулярными аспектами его репликации, потом эволюцией и популяционной генетикой, последние лет 10-12 - вакцинами. Свою личность я не скрываю, можете все обо мне узнать погуглив Yegor Voronin (таких в Штатах немного, в основном выпадаю я).

Под катом в этом посте - небольшая выборка из написанного за последние 18 лет (с перерывом года на полтора), чтобы вам проще было сориентироваться.

Collapse )
portret

Возможное объяснение распространения дельты

Viral infection and transmission in a large well-traced outbreak caused by the Delta SARS-CoV-2 variant

Препринт, о котором я узнал из TWIV. Уже много раз рекомендовал этот подкаст, и еще раз порекомендую. Обычные эпизоды в нем довольно длинные и насыщенные наукой, но у них также есть еженедельные выпуски с Дэниелом Гриффином, врачем в НЙ, и эти эпизоды по 30-40 минут сконцентрированной и более практической информации. Очень советую их слушать если вы понимаете по-английски и особенно если находитесь в Штатах. Он там и на присланные вопросы отвечает.

Итак, статья. Все уже знают, что вариант дельта довольно быстро вытесняет все остальные варианты в тех местах, куда он попадает. Это часто описывается словами "дельта вариант более заразный", но слово "заразный" не очень хорошо определено даже с научной точки зрения, и уж тем более в новостных статьях.

Лично для меня "более заразный" означает следующее. Допустим мы имеем модель инфекции и заражаем экспериментально животных или людей вводя им вирус определенным образом (например вбрызгивая в нос). В такой модели можно получить цифру, что например для того, чтобы в экспериментальной группе заражалось 50% животных следует использовать 100 вирусных частиц. Если для вирусного варианта эта цифра ниже, например 50 вирусных частиц, то он более заразный. Следует отметить, что это очень техническое определение с очень конкретным смыслом, но при этом данные цифры реально могут ничего не означать для распространения вируса в популяции. Вирус может быть "более заразен" в этой системе, но хуже распространяться в популяции.

Почему? Потому что распространение вируса в популяции это очень многофакторный процесс, причем зависящий не только от вируса, но и от популяции в которой он распространяется. На него влияют: время от инфекции организма до появления инфекционных частиц, общее количество выделяемого вируса, длительность выделения вируса, биология связанная с распространением, описанная выше "заразность", стабильность вируса в окружающей среде, качественные и количественные изменения в симптомах, и еще много чего. И эти факторы могут быть связаны между собой, так что изменение одного из них может вести к изменению (вверх или вниз) других.

В этой статье сравнили пару таких факторов для дельты и для первоначального вируса. Получили такие вот картинки:


Время от предположительной инфекции до первого положительного ПЦР теста. Голубым цветом исходный вариант, для него данные не очень красивые, аж три горба видны - на день 3, 5, и 8, но в среднем выходит примерно 6 дней. Розоватым цветом - вспышка в этом году, практически вся состоящая из дельты, тут явный пик на 3, 4, 5 днях.



Количество вирусной РНК определяемой в первом положительном ПЦР тесте. Тут отложены циклы ПЦР, поэтому чем ниже ниже точка, тем больше вируса. Каждый цикл это отличие в два раза. Разброс большой, но средняя разница между исходным вирусом и дельта вариантом - примерно на 10 циклов, т.е. в 1000 раз.


Исходя из этих данных можно предположить, что одно из отличий варианта дельта в том, что зараженный человек гораздо быстрее становится заразным и это сокращает цикл передачи от человека к человеку и ведет к ускоренному распространению этого варианта по сравнению с исходным вирусом. Это пока лишь гипотеза, потому что строго говоря, эти данные лишь о количестве вирусной РНК, а не об инфекционном вирусе. И конечно, это вполне возможно не единственное и не главное отличие варианта дельта. Но это интересные данные.

Предупреждая возможные вопросы. Нет, это не означает, что вариант дельта в 1000 раз более заразный в бытовом смысле этого слова, как иногда говорят - достаточно на улице пройти мимо зараженного человека и ты заразишься. Мы не знаем, как эти цифры на ПЦР соотносятся с вероятностью заразиться. Более того, наблюдаемое отличие - это отличие при первом ПЦР тесте. Вполне возможно что исходный вирус тоже достигает подобных количеств, просто делает это несколько медленней дельты.
portret

Про титры антител и защиту от болезни

Неделю назад еще попросили объяснить разницу между этими двумя понятиями и почему они прямо не связаны, но руки дошли вот только сейчас, очень занят. Но наверно надо, потому что вижу что народ в интернетах копья ломает о том, означают ли низкие титры антител необходимость ревакцинироваться или нет. Постараюсь коротко.

Как это часто в интернетах бывает, битвы эти в основном вызваны желанием с обеих сторон иметь простой ответ на сложный вопрос. Давайте рассмотрим вкратце и ту и другую сторону.

Против антител
Присутствие антител к микробу научились измерять еще на заре микробиологии. Методы по измерению количества антител довольно просты, поэтому их много разных, и поэтому данных по титрам антител очень много. Проблема с получаемыми данными в том, что иммунная система - охренительно сложна. Антитела бывают очень разные, производятся они B-клетками с очень разными функциями (существует как минимум дюжина разных типов B-клеток). А помимо них есть еще CD4 и CD8 лимфоциты, у которых тоже по дюжине разных типов, а подтипов так и вообще не сосчитаешь. Все эти клетки работают вместе, да еще привлекают неспецифический иммунитет чтобы выдать нам результат в виде защиты.

Очень глупо сводить всю сложность функционирования иммунной к одной абстрактной намерянной в пробирке цифре, выбранной в первую очередь ради удобства, а не ради информативности.

За антитела
Однако антитела к микробу не появляются просто так - они результат слаженной работы этой самой сложной системы, и если они появились в большом количестве, то это намекает на то, что иммунная система изрядно поработала. Может быть их титры и не являются прямой мерой иммунного ответа и защиты, но они вполне могут с этими вещами как-то коррелировать. Для большой части существующих вакцин титры антител являются коррелятом защиты. А, например, для гепатита Б, решения о том, нужно ли делать буст принимаются исходя из того, высокие ли все еще титры антител. Но это скорее исключение, чем правило - для большинства вакцин бусты делаются просто после определенного срока, а не по титрам. То есть связь антител с защитой от коронавируса - это вполне логичная гипотеза, которой к тому же есть кое-какие экспериментальные подтверждения.

Заметьте, что титры антител в примерах выше являются коррелятом, но не определяющим фактором защиты, т.е. чем выше титр антител, тем меньше вероятность заболеть. Можно говорить лишь о вероятностях, нельзя сказать что у кого выше титр антител, тот и лучше защищен. Сравните: Возьмем двух человек, один из которых ниже другого. Тот факт, что в среднем женщины ниже мужчин не позволяет нам сделать вывод, что кто ниже тот - женщина, а кто выше - мужчина. Так же и с титрами антител, тот факт что люди с более высоким титром антител в среднем лучше защищены не означает что если у Пети титр антител выше чем у Васи, то Петя лучше защищен, а Васе пора делать буст.

Изменения титров и изменение защиты
Сейчас очень часто можно видеть в новостях сообщения о том, что новые мутанты более устойчивы к антителам и что для их нейтрализации требуются меньшие разведения сыворотки вакцинированых или переболевших и люди часто переводят эти разведения в эффективность. Например, после того как Гинзгбург сказал, что для нейтрализации варианта дельта в среднем требуется разведение сыворотки в 2.6 раза меньше, чем для исходного вируса, народ бросился высчитывать эффективность вакцины. На самом деле из этих цифр совершенно ничего об эффективности вакцины сказать невозможно.

Для того чтобы делать такие выводы, нужно знать как именно связана эффективность вакцины с титрами антител, а мы пока об этом совершенно ничего не знаем. Рассмотрим три потенциальных модели такой связи:


Если, например титр антител против исходного варианта вируса находится в точке А, а против варианта дельта в точке Б, то мы видим, что такое падение титра может вести к совершенно разным эффективностям. Если связь титров с эффективностью отражается красной линией, то это падение вообще не имеет никакого эффекта. Если зеленой, то вакцина становится практически неэффективной. А если синей, то будет что-то среднее. Возвращаясь к идее о том, что все это довольно сложные вещи без простых ответов, отмечу также что нарисованные выше кривые могут отличаться для разных вакцин, для разных популяций, и для разных вариантов вируса. Тут возникает огромное поле для самых разных теорий, и их наверно интересно обсуждать, но не надо забывать, что это лишь теории, а для реальных решений нам нужны данные именно об эффективности, а не о титрах. И скорее всего эти данные будут получены не в виде кривых выше, а прямо как оценки эффективности каждой вакцины против каждого из вариантов, и возможно с накладкой этих цифр на временную шкалу.
portret

Разбан

По случаю дня американской независимости был произведен полный разбан всех забаненых, им всем выдан новый шанс проявить свой интеллект. Более того, комменты к этой записи практически модерироваться не будут, можете обсуждать самые дурацкие идеи, только делайте это более-менее вежливо.
portret

Про варианты вируса

По следам предыдущего поста и примерно в том же ключе, отмечу также свое отношение к разного рода новостям про разные варианты вируса.

Во-первых, следует отметить, что геномы любых вирусов (более того - популяций любых живых организмов) постоянно меняются, это их естественное и неизбежное состояние. Какие-то меняются с большей скоростью, какие-то с меньшей, но всякого рода варианты - это не что-то уникальное для коронавируса. Коронавирус меняется существенно больше чем, например, корь, но существенно меньше чем, например, грипп. Он где-то в середине толпы. Просто к этому вирусу гораздо больше внимания уделяется и поэтому мы имеем больше информации о его изменчивости, и эта информация гораздо шире распространяется СМИ. И появление вариантов совершенно не обязательно означает какие-то новые свойства вируса, как правило вирус остается примерно таким же, а если даже меняется, то меняется лишь слегка, а не радикально.

Во-вторых, следуя написанному в пункте один, разного рода варианты про которые сейчас так много пишут (индийский, британский, южноафриканский и т.д.) похоже отличаются от исходного варианта, но эти отличия не делают их какими-то супервирусами. Мы не вывели (пока) какой-то принципиально новый коронавирус и скорее всего никогда и не выведем. Ну да, похоже какие-то из этих вариантов более заразны, и возможно какие-то более патогенны, и возможно какие-то избегают вакцины лучше чем исходный вариант, но это все относительно небольшие изменения.

Вы сейчас возможно спросите - как же так, а третьи волны в множестве стран, в некоторых несмотря на вакцинации, вакцины похоже не работают, неужели это не кошмар?

На это я отвечу, что в-третьих, на мой взгляд свойства вируса далеко вторичны по сравнению с человеческим фактором. Процент переболевших и вакцинированных, дистанцирование, маски и прочие поведенческие факторы создают ту среду, в которой вирус может (или не может) распространяться. Именно они определяют эпидем-ситуацию. Конечно, если вирус более заразный, то ему проще на этой среде распространятся, но если этой среды нет, то никакие маржинально улучшенные свойства ему не помогут, если он радикально не изменился (но см. пункт 2).

Из пункта три следует пункт четыре, о том, что вся появляющаяся в новостях информация о вариантах вируса не имеет пока никакой практической пользы. На ее основе невозможно как-либо осмысленно изменять поведение. Допустим разные сообщения о варианте дельта верны и он действительно несколько более заразный, с ним больше риск тяжелой болезни, и с ним хуже справляются вакцины. И что? Мое поведение определяет в первую очередь эпидем-обстановка вокруг меня. Сейчас где я живу, детектируется 7 инфекций на миллион населения в день. Я, будучи вакцинирован, совершенно комфортно захожу в магазин или к парикмахеру без маски, и неважно дельта там или альфа доминирует среди циркулирующих вирусов. Если бы это было не 7, а 700, то я вел бы себя более осторожно, но опять же - вне зависимости от того, дельта там или альфа. Продолжая эту же логику, если кто-то весь прошедший год забивал на способы предотвращать инфекцию, имел возможность вакцинироваться, но не сделал этого, то появление всех этих бета, гамма и дельта скорее всего ничего не меняет в его выборе.

Поэтому я не очень внимательно слежу за всеми этими новостями насчет вариантов - они не имеют практический пользы, а в жизни существуют важные вещи помимо доставшего уже всех за последние полтора года коронавируса.

В пятых, я вам скажу что иногда я конечно поглядываю на разные статьи об этих вариантах, из академического и вирусологического интереса, ну и также чтобы примерно понять что нас будет ожидать этой осенью или следующим летом. И возможно я ошибаюсь и может что-то прошло мимо меня, но я пока не вижу серьезных свидетельств того, что эти новые варианты что-либо принципиально меняют в моем довольно оптимистичном прогнозе. Напомню, что я надеюсь/считаю, что наиболее вероятно что варианты найдут способы обходить имеющийся иммунитет от вакцин и от предыдущих инфекций и будут продолжать распространяться в мире разного рода волнами, которые постепенно возможно станут сезонными. При этом они очень редко будут вызывать серьезную болезнь и станут похожи на сезонные человеческие коронавирусы. На данный момент я не видел чего-либо, что противоречило бы этому оптимистичному прогнозу. Сам факт что пока ничего надежно не нашли намекает на то, что величина эффекта для изменения свойств появившихся вариантов невелика, ведь если бы она была велика, то ее бы уже обнаружили и раструбили.

При этом я не исключаю возможности того, что сбудутся пессимистические прогнозы и вирус достаточно изменится чтобы кардинально уйти от иммунного ответа существующих вакцин и снова начнет вызывать госпитализации и смерти в вакцинированных и переболевших людях, что потребует вакцинации заново. Такое может случиться, но пока я не видел данных о том, чтобы это было вероятно. Более того, я и не буду пытаться их сам найти, потому что существует масса куда более компетентных людей, для которых подобный анализ является постоянной работой и если они вдруг что-то такое найдут, то я уверен, что они нам об этом сообщат.

Давайте вернемся мысленно ровно на год назад, когда никто вообще не имел никакого понятия о том, насколько эффективны будут вакцины, сколько их будет, 50% выставляли как потенциально хороший результат, а многие утверждали, либо что вакцина в принципе невозможна, либо что даже наоборот - будет вызывать усиление болезни. Я тогда призывал не паниковать и подождать надежных результатов, и сейчас тоже призываю не паниковать, а подождать пока не наберется достаточно данных чтобы картина прояснилась. Сейчас никто не знает какой эффект эти варианты будут иметь, но мы скоро узнаем, и тогда и будет иметь смысл огорчаться или радоваться. Потерпите.
portret

Надо ли мне вакцинироваться

Постоянно в комментарии приходят люди (или пишут в личку) с просьбой посоветовать надо ли вакцинироваться. Дабы в который уже раз не повторяться:

Я не знаю ничего о вашем здоровье. Даже если вы пришлете мне свою полную медицинскую историю, я не врач, и не имею ни квалификации, ни прав выдавать врачебные советы. И при прочих равных и даже при одинаковом совете врача разные люди могут принимать разные решения о своем здоровье.

Я могу рассказать вам о своем опыте и о своей логике принятия решений, а дальше - дело ваше. Я мужчина между 40 и 50, без особых проблем со здоровьем. Я не нахожусь в группе высокого риска ни для коронавируса, ни для прививок. Поэтому ко мне применимы вполне стандартные рекомендации здравоохранительных агентств и я им просто следую не пытаясь проявить какую-либо "хитрожопость". Эти рекомендации основаны на статистических данных по большим популяциям и поэтому они имеют ценность в применении к популяциям, но имеют очень малую информационную ценность для отдельно взятого человека. Например, они могут сказать что в целом по популяции вариант А несет риск 1 на миллион, а вариант Б - 10 на миллион. Но бесполезно спрашивать "а вот с моими индивидуальными такими-то и такими-то особенностями каковы эти вероятности?" - для однозначного ответа на этот вопрос надо делать исследование разбивая людей на подгруппы с "такими-то и такими-то особенностями", а для информированного индивидуального предположения нужно обращаться к врачу, желательно к тому, который вас знает и следит за самыми последними новостями в соответствующей области (а я таким не являюсь).

Как это применяется на практике?

У меня были серьезные подозрения что я очень мягко переболел коронавирусом в самом начале эпидемии (прошлой весной). Я не тестировался на антитела, потому что ценность этой информации невелика. Не было, да и до сих пор нет, надежных данных о том, что какие-то конкретные титры антител после инфекции дают какую-то защиту. Поэтому вне зависимости от результата я бы точно так же следовал всем рекомендациям об изоляции и ношении масок и т.п, так что зачем заморачиваться?

Когда пришла моя очередь, я отвакцинировался пфайзером и после этого не тестировался на антитела по той же самой причине - очень малая ценность этой информации для принятия решений. Я следую стандартным у нас рекомендациям для вакцинированых носить маску внутри помещений при большом скоплении людей, но не носить ее в других ситуациях. Мой невакцинированый ребенок продолжает носить маску в большинстве ситуаций и если мы вместе, то я часто ношу ее тоже с ним за компанию, чтобы ему было не так обидно.

Я не собираюсь тестироваться на антитела и ревакцинироваться если их титры упадут - пока вообще нет никаких данных о том, что в этом есть необходимость. Если какие-то данные появятся и рекомендации изменятся, тогда посмотрим, а пока это совершенно лишнее.

Это мой подход и это все, что я могу вам посоветовать. Если вам мой совет не нравится, то никто вас к нему не принуждает, делайте как вам кажется правильным.

P.S: Если уж вам так очень хочется получить от меня совет, то это можно сделать поставив вопрос несколько иначе, чем вопрос об индивидуальной рекомендации. Например, вместо того чтобы спрашивать "У меня высокий титр антител после болезни, не опасно ли мне вакцинироваться?" можно спросить "Есть ли какие-нибудь данные о том, что у людей с высокими титрами антител после болезни выше частота побочных явлений от спутника?". На такой вопрос я могу честно ответить: "Мне о таких данных ничего не известно."
portret

COVAX и Япония

В Ланцете пара интересных статей о том как проходит вакцинация в мире.

A beautiful idea: how COVAX has fallen short
Первая - про программу COVAX. Я думал что это просто что-то вроде GAVI, т.е. организация посвященная в первую очередь тому, чтобы на пожертвования от богатеньких стран закупать вакцины от коронавируса и раздавать (бесплатно или дешево) бедным странам. Оказывается в дополнение к помощи бедным странам изначально у них были куда более амбициозные планы, а именно собрать вместе богатые страны с тем чтобы сообща инвестировать в разработку, производство, закупку и распределение вакцин. Идея была в том, что собрав такие деньги, COVAX будет самым мощным покупателем на рынке и сможет выторговать наиболее выгодную цену. При этом он будет инвестировать в самые разные вакцины чтобы рассредоточить риск.

В целом идея неплохая, но с целью обеспечить равное распределение вакцин по миру, COVAX также поставил условия, что вакцины будут распределяться в пропорции к населению, с максимумом в 20% от населения, и страны будут получать те вакцины, которые им достанутся, не имея права выбора. Понятно, что богатые страны были совершенно не настроены полностью отдавать контроль над вакцинацией своего населения некой новой международной организации. COVAX организовали в июне, а к августу например США уже заключили прямые договора с 7 разными фармкомпаниями о поставках им вакцин.

Поэтому к осени COVAX пришлось подслащать пилюлю заманивая к себе богатые страны. Они открыли возможность выбирать какие вакцины страна хочет получить, и за дополнительную цену увеличить свои заказы до 50% населения. Многие возмущались несправедливостью, но в итоге эти концессии никакой роли не сыграли. Не сумев привлечь достаточно заказов, COVAX просто не имел ни мощностей произвести вакцины, ни денег для больших закупок. К концу мая они всего распределили 100 миллионов доз, из них 20 миллионов ушли богатым странам, а 80 миллионов - бедным. Капля в море как от реальных нужд, так и от того что богатые страны смогли сделать самостоятельно.

В результате вся эта затея с богатыми странами практически провалилась. Более традиционный подход по сбору денег в пользу бедных стран тоже шел очень медленно, но вроде наконец денег насобирали и в следующие 8-9 месяцев COVAX планирует закупить и распределить больше 2 миллиардов доз. Параллельно этому, богатые страны вроде США уже начали раздавать избытки своих вакцин напрямую бедным странам или COVAX-у.

Delayed COVID-19 vaccine roll-out in Japan
Среди богатых стран сейчас по темпам вакцинации очень выбивается Япония. Там вакцинировано всего 4 процента населения. Что случилось? Три причины:

1. Одобрение вакцин их регуляторным агентством было очень медленным. Первым одобрение получил Пфайзер аж в середине февраля. Из-за того что у них было очень мало случаев, их не взяли в международные испытания вакцин, а регуляторное агентство требовало данные по клиническим испытаниям хотя-бы частично сделанным в Японии.

2. Задержки с поставкой вакцины. Хотя Япония закупила 200 миллионов доз Пфайзера с ними возникли задержки из-за остановки производства в Европе и потом медленного получения разрешения на вывоз вакцины из Европы. В итоге к концу апреля они завезли лишь 30 миллионов доз.

3. Задержки с распределением вакцин. В Японии только медсестры и доктора имеют право вакцинировать, и в стране вообще не хватало персонала, к тому же Япония очень поздно начала организовывать места массовой вакцинации. Из тех 30 миллионов доз что они ввезли, использованы пока лишь 4.5 миллиона, в основном на мед-персонал и даже там не всем досталось по две дозы.
portret

Миокардит у подростков после мРНКовых вакцин

В очередной раз подняла тревогу система VAERS. На этот раз о том, что среди подростков участились случаи миокардита в первые 30 дней после вакцинации мРНКовыми вакцинами (Пфайзер и Модерна). CDC все еще расследует все случаи и пока надежно связь не установлена, вот тут есть полная презентация, но вот ключевой слайд:


Столбцы слева направо: Возраст, Количество доз, Случаев на миллион доз, Ожидаемое количество случаев, Наблюдаемое количество случаев


Всего в системе было 475 случаев, из них пока успели расследовать 285, из которых 270 выздоровели, а 15 человек все еще в больнице (из них 3 в тяжелом состоянии). Разбивка по подгруппам указывает на повышенную вероятность среди юношей, и после второй дозы. Данные из Израиля в целом подтверждают эти выводы (этого в презентации нет, но я видел где-то в интернетах).

В пятницу будет заседание ACIP на эту тему, напоминаю, что эти заседания можно заслушать вживую пойдя на их сайт: https://www.cdc.gov/vaccines/acip/index.html
portret

Лечение язвенного колита

Продолжая тему колита. Не существует на данный момент способа вылечить колит, но есть ряд подходов к тому, чтобы добиться временной ремиссии. Поскольку колит проявляется как хроническое воспаление кишечника, то и методы в основном направлены на то, чтобы сначала снизить воспаление и потом поддерживать его на низком уровне снижая серьезность симптомов. Но перед тем как разбирать лекарства, давайте сначала посмотрим на способы изменения флоры кишечника.

Питание-Пробиотики-Антибиотики
Существует множество идей о том, какая диета может стимулировать колит, а какая смягчает воспаление. Как и вообще для всех исследований питания, результаты попыток регулировать колит диетой очень спорные и плоховоспроизводимые. В связи с колитами часто упоминают болезнь Целиака, но похоже что это две не очень связанные между собой вещи. Питание также может влиять и на то, какие бактерии живут в кишечнике и возможность это изменить разного рода пробиотиками. Но с ними похоже примерно то же самое, что и с питанием. Результаты очень сомнительные, но масса попыток сбалансировать кишечную флору с тем, чтобы сдвинуть ее в сторону видов бактерий, которые меньше связаны с воспалением, а некоторые из бактерий даже вроде бы имеют анти-воспалительные свойства. К пробиотикам наверно также можно отнести фекальные транспланты. Очень трудно сделать какой-либо вывод о реальной эффективности всех этих подходов. Антибиотики тоже иногда используются с целью вытравить плохих про-воспалительных бактерий, и тут результаты гораздо более понятные, правда не в желаемую сторону. Антибиотики либо совсем неээфективны, либо эффективны только в очень ограниченных случаях (например при геликобактере или C.diff), но как правило даже вредны.

В общем, у меня сложилось впечатление, что для кого-то это работает, но где тут реальная эффективность, а где плацебо-эффект разобраться трудно. Перейдем к более эффективным вещам.

Кортикостероиды
Эти системно подавляют иммунитет, что снижает симптомы колита, но у них очень плохие побочки, поэтому подолгу на них лучше не сидеть. Интересно, что непродолжительный курс кортикостероидов неплохо снижает проявления колита и потом даже если люди прекращают их пить, то примерно у половины происходит достаточно положительная ремиссия. Но у другой половины либо никакого эффекта, либо эффект пропадает как только прекращается прием стероидов.

5-ASA
Самые старые из лекарств, впервые разработанные еще в 60-х. Это целый ряд схожих соединений, все из которых имеют антивоспалительные свойства. Они подавляют ферменты участвующие в производстве сигнальных про-воспалительных соединений. Их можно принимать орально в таблетках которые растворяются и выпускают содержимое в нижней части кишечника, или использовать клизмы или свечи чтобы напрямую наносить эти вещества на воспаленные отделы кишечника. У них несколько обратная динамика с кортикостероидами - они плохо подавляют начальное воспаление, но неплохо поддерживают ремиссию. Поэтому часто доктора начинают с курса кортикостероидов, а потом переводят пациентов на 5-ASA.

Другие иммуно-ингибиторы или иммуно-модуляторы
Есть довольно много разных других соединений, которые так или иначе подавляют иммунную систему, многие из них открыты опытным путем, и для них не до конца даже понятен механизм действия. У них тоже имеются существенные побочные эффекты, зачастую довольно серьезные.

Все вышеперечисленное работает не очень хорошо, эффект наблюдается лишь у небольшого процента пациентов и эффект недолговечен. Лекарства более точечные, направленные не на общее подавление иммунного ответа, а на специфические молекулы которые предположительно играют важную роль в воспалении при колите появились относительно недавно, лет 15 назад.

Моноклональные антитела
Их приходится вводить внутривенно каждые несколько недель, в лучшем случае раз в 3-4 месяца. Некоторые из них атакуют TNF, группу сигнальных молекул запускающих воспалительные процессы. Есть антитело, которое блокирует рецептор отвечающий за миграцию лимфоцитов в кишечник, таким образом предотвращая накопление там активированных лимфоцитов и снижая воспаление.

Ингибиторы JAK
Многие сигнальные процессы в лимфоцитах регулируются семейством ферментов JAK. Эти ингибиторы подавляют эту сигнализацию и предотвращают активацию лимфоцитов, тоже снижая воспалительные процессы. Поскольку это небольшие молекулы, их можно принимать в виде таблеток. К сожалению, с ними случаются очень серьезные побочные эффекты, вплоть до смерти.

Несмотря на такое обилие как классических противовоспалительных лекарств, так и лекарств нового поколения, хорошего лечения для язвенного колита до сих пор не существует. Ремиссия наступает лишь у небольшого процента пациентов и часто носит ограниченный характер. Пациенты в среднем меняют лечение каждые пару лет. Что интересно, анализ тканей и эндоскопия могут показывать что воспаление исчезло, острые симптомы (кровь в стуле, частые походы в туалет) пропали, но пациенты продолжают жаловаться на бессонницу и усталость, и не ощущают себя в ремиссии.

Если никакие из лекарств не помогают, то приходится делать операцию по удалению воспаленной части толстой кишки или полностью убирать ее. Примерно 10-15% пациентов проходят такую операцию, но и она порой не разрешает их проблемы до конца.
portret

Язвенный колит

Отвлечемся от ковида. Я понимаю, что в большей части мира это не так, но в Штатах за последние пару недель почувствовался явный перелом в ситуации и в общем настроении. Практически все наши знакомые привиты (даже дети с 12 лет), очень много людей стало ходить без масок, и в целом все как-то расслабились. Поэтому я вернусь к изначальной цели своего журнала и буду тут побольше записывать всяких разных вещей которые меня в целом сейчас интересуют. Про ковид можно спрашивать в любой записи, меня оффтопики совершенно не смущают.

Например: воспалительные болезни кишечника включают в себя две болезни - болезнь Крона и язвенный колит. Заболевания во многом похожие - некий неизвестный фактор (или факторы) вызывает нарушение стенки кишечника и там случается воспаление, но оно идет не по нормальному пути, а становится несбалансированным. Обычно после активации иммунной системы включаются механизмы выключающие ответ, а тут иммунный ответ продолжается и продолжающееся воспаление еще больше повреждает стенку кишечника, что ведет к еще большему воспалению и т.д. до появления язвы. Почему иммунный ответ становится патологическим никто точно не знает, всевозможные факторы вроде генетики, питания, антибиотиков, инфекций и т.п. если и дают вклад, то очень небольшой.

Интересны отличия болезни Крона от язвенного колита. При болезни Крона может быть поражена любая часть кишечника и поражение является разбросанным по разным участкам кишечника, а при язвенном колите поражается только прямая и толстая кишки и захваченный район как правило начинается в нижней части кишечника и постепенно распространяется вверх. Еще одно отличие - при болезни Крона язвы очень глубокие, проникают сквозь все четыре анатомических слоя кишечника, а при язвенном колите поражается лишь самый внешний (т.е. ближний к еде) слизистый слой. При болезни Крона активация иммунной системы может становиться такой сильной, что вокруг кишечника образуются грануломы - скопления иммунный клеток, в которых протекают процессы, которые обычно протекают лишь в лимфоузлах. А тут - прямо в пораженной ткани.

Механистически хороших объяснений ни самому процессу, ни этим отличиям между двумя типами воспалительных процессов нет. Для более-менее разбирающихся в иммунологии замечу, что при болезни Крона отмечают перекос в сторону Th1 ответа, а при язвенном колите в сторону Th2, но как именно это связано и является ли причиной или следствием - непонятно.

Диагностика обоих болезней очень непростое дело, потому что симптомы начинаются приступами, т.е. проходят через какое-то время и поначалу язвы и прочие типичные проявления указанные в учебниках не так выражены. По некоторым оценкам средний срок между инициацией болезни и диагнозом - около 6 лет. Что конечно затрудняет поиски исходных причин этих болезней.

Диагностируют как правило довольно молодых людей. Частота этих болезней порядка 10-20 на 100 тысяч в год, общая частота в популяции около 200-400 на 100 тысяч в год.